Forkortelsen MBT står for mentaliseringsbasert terapi. Mentalisering betyr, enkelt forklart, å forstå seg selv utenfra og andre innenfra.
Hovedprinsipper ved MBT: 17 intervensjonsledd
1. Engasjement, interesse og varme:
Dette elementet er ikke spesifikt for mentaliseringsbasert terapi, men avspeiler kanskje en av de viktigste fellesfaktorene i psykoterapi. Det henviser til en terapeutisk holdning hvor terapeuten viser interesse for, og er ledsager med pasienten i en felles utforsking av pasientens indre og de relasjoner vedkommende inngår i. Det henviser til den tilknytningsteoretiske tradisjonen, hvor evne til å mentalisere har utspring i opplevelse av å bli forstått og herigjennom finne et kulturelt akseptert uttrykk for sitt indre.
Med varme menes en imøtekommende vennlighet, og ikke en overstrømmende og grenseløs overinnvolvering. Den bør være genuin i betydningen ekte og bære preg av autentisitet. En mentaliserende terapeut skal gjøre sin egen mentale prosess gjennomskuelig for pasienten, det vil si å føre en åpen samtale og ”markere” sine egne utsagn tydelig. Det krever direkte tale, ærlighet og personlig eierskap til egen undring, usikkerhet og tvil. Autentisitet handler imidlertid ikke om en legitimering av grenseoverskridelser i retning av å utvikle et ”reelt forhold”, men at terapeuten gjør seg selv mentalt tilgjengelig for pasienten. Terapeuten bør derfor også være forberedt på spørsmål som krever en viss ærlighet og selvavsløring relevant for terapien.
Engasjement, interesse og varme er en holdning som bør være tilstede gjennom hele terapien og dette leddet skåres derfor ikke for etterlevelse.
2. Utforskning, nysgjerrighet og ikke-vitende holdning:
Dette leddet referer til en grunnleggende holdning i MBT. Terapeuten forsøker å utvise nysgjerrighet for å stimulere pasientens primære emosjonssystemet ”seeking” for å utforske den indre verden. Terapeuten inntar således ikke en allvitende ekspertholdning med intrikate tolkninger, men speiler heller det faktum at mentale tilstander ikke er gjennomsiktige og at de kan gjøres mer forståelig gjennom utforskning. At terapeuten ikke kan se inn i pasientens indre, men er avhengig av pasientens hjelp for å forstå. En slik holdning bistår altså til forståelse av at ”sinn er separate” og at det er umulig å vite hva som foregår i den andres sinn. Terapeuten blir en modell for hvordan tilegne seg kunnskap om egne og andres motiver, intensjoner, tanker og følelser, og til å fremme opplevelse av å være en separat annen, adskilt fra andre. MBT-terapeuten bør dempe sitt behov for å forstå på egen hånd, og bør ikke føle seg forpliktet til å forstå det som egentlig er uforståelig.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 2:
3. Utfordring av uberettigede oppfatninger:
Pasienter har ofte uberettigede antagelser om seg selv og andre, og om forhold mellom mennesker. Uberettigede antagelser er i seg selv tegn på dårlig mentaliseringsevne og skal derfor utfordres. Uberettigede antagelser er som stereotypier meget ensidige, unyanserte, rigide, kategoriske og overdrevne forestillinger. Det kan være oppfatninger om en selv (”jeg er dum og fortjener ikke noe godt”) om andre (”alle uteliggere er kriminelle”) eller om forholdet mellom andre (”mine foreldre var alltid venner”)
Utfordring av uberettigede oppfatninger bør skje på en skånsom og ivaretagende måte.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 3:
4. Tilpasning til mentaliseringsnivå:
Begrepet mentaliseringsnivå referer til skala for refleksiv funksjon, som er en operasjonalisering av mentalisering. På bakgrunn av utskrifter fra tilknytningsintervjuet skåres pasientenes refleksive fungering på en skala fra -1 til 9. De fleste mennesker vil variere i refleksivt nivå, avhengig av temaer underveis, men ligge omkring et gjennomsnitt på 5. Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsfortyrrelse ligger i gjennomsnitt omkring 3. Mentaliseringnivå vil for alle falle betraktelig som reaksjon på emosjonell aktivering og involvering i sterke interpersonlig konflikter. Terapeuten må derfor tilpasse seg den enkelte pasients mer typiske stil og være parat til ytterligere tilpasning under kriser og sammenbrudd. Tilpasning til mentaliseringsnivå vil si at man innstiller seg på ”pasientens bølgelengde”. Å overvurdere pasienten vil si å snakke ”over hodet” på vedkommende og innebærer blant annet lange og omstendelige forklaringer, bruk av vanskelige ord og uttrykk og henvisninger til ubevisste fenomener. Overvurdering av refleksivt nivå kan resultere i at pasienten later som at han/hun forstår for ikke å skuffe terapeuten eller virke dum. Det vil også avstedkomme et følelsesdistansert og pseudomentaliserende språk. Ved undervurdering av mentaliseringsnivå kan terapeuten bli overdrevent støttende, for lite utfordrende og infantiliserende. Dette leddet handler også mer om en generell holdning enn om spesifikke intervensjoner og skåres derfor ikke for forekomst.
5. Regulering av spenningsnivå:
Terapien bør foregå i en atmosfære preget av et optimalt spenningsnivå (”emosjonell aktivering”). Som nevnt under element 2 skal terapeuten bestrebe seg på å aktivere pasientens emosjonelle system for interesse og engasjement (”seeking”). Optimalt ledsaget av en opplevelse av vitalitet. Gjennom en vennlig og omsorgsfull holdning fra terapeutens side forventer man en gradvis nedregulering av fryktsystemet. Parallelt har terapeuten fokus på følelser som vil aktivees. Følelsesnivået skal ikke være så høyt at det overvelder pasienten da det er assosiert med svekket mentaliseringsevne og økt fare for ukontrollerte følelsesutbrudd, men heller ikke så lavt at terapien bir kjedelig og uinteressant. Pasienter med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse som har et hypersensitivt tilknytningssystem, trenger spesielt bevissthet fra terapeutens side. En intuitiv manøver når pasientene blir emosjonelle vil være å bli ytterligere varm og omsorgsfull, men kan da trenge en nedregulerende terapeut, eksempelvis ved distansering fra tema for å gjenvinne mentaliseringsevnen. Med pasienter som er overregulerte, som har lukket seg og demper egne følelser i for stor grad, kan det anbefales at man fokuserer på forholdet mellom pasient og terapeut ”her og nå” for å få opp den emosjonelle aktiveringen. Dette leddet skåres ikke for etterlevelse da det er avhengig av en mer overordnet holdning og styres indirekte via de andre intervensjonene.
6. Stimulering av mentalisering gjennom prosessen:
I MBT søker man å fremme pasientens mentaliseringsevne gjennom den terapeutiske prosessen, altså gjennom dialogens art og forholdet til terapeuten. MBT er en psykodynamisk terapiform og prosessen har forrang for innholdet (de saksforhold det blir snakket om). Det betyr ikke at innholdet er uten betydning, tvert imot vektlegges fokus på eget og andres sinn og forholdet til andre. MBT dreier seg om hvordan man føler og oppfatter sin egen og andres historie, eget og andres sinn og hvordan sosiale prosesser virker inn på de involverte aktørene. Ved stimulering av mentalisering gjennom prosessen får observatøren inntrykk av at det skjer noe nytt med pasientens oppfatning gjennom diskursen, at mentale fenomener blir oppfattet på en litt annen måte, at refleksiv fungering øker. Dette leddet er vanskelig å konkretisere, da det hentyder mer til en prosess, og skåres derfor ikke for forekomst.
7. Påskjønning av god mentalisering:
Terapeuten bør bekrefte og anerkjenne pasienten når han/hun har håndtert en situasjon på en måte som vitner om god mentalisering. Dette har betydning rent pedagogisk som en illustrasjon av hva terapeuten mener med god mentalisering. Det bidrar til å styrke alliansen og har betydning for pasientens selvfølelse ved at vedkommende får anerkjennelse for å mestre en aktivitet som er en verdsatt målsetning for det terapeutiske prosjektet. Anerkjennelsen har en positivt forsterkende effekt. Med god mentalisering, menes situasjoner hvor pasienten mestrer situasjonen ved å tenke, reflektere, tolerere følelser osv i motsetning til tidligere atferdsmønstre som var preget av følelsesbrudd, forvirring, tilbaketrekning, utagering og selvskadende atferd etc. Eksempler på dette kan være at pasienten har klart å la være å handle på impuls og heller tenkt seg om, eller klart nærme seg et sårbart tema i terapien uten å kollapse. Det var ingen intervensjoner i demonstrasjonsvideoene som ble vurdert å falle inn under dette leddet.
8. Håndtering av pretend modus/forestillingsmodus:
Forestillingsmodus er en diskursform hvor man snakker om temaer på en ”som-om”, overfladisk, uengasjert, følelsesflat måte. Man får inntrykk av at det er et slags ”tomt snakk” som har preg av å være en monolog. Begrepet intellektualisering dekker delvis denne måten å snakke på. Diskursformen gir mening ut fra pasientens tilknytningshistorie og er en kommunikasjonsform som fungerer distanserende. Den hindrer opplevelse av nærhet og går i veien for utvikling av dype, meningsfulle relasjoner. Det er også en diskurs som hindrer kontakt med egne følelser og stabil identitetsopplevelse. Forestillingsmodus kan tilsynelatende virke mentaliserende (pseudomentalisering), men vekker motoverføringsreaksjoner i retning av at man ikke blir engasjert følelsesmessig av pasientens fortelling, at man føler seg utelatt i dialogen eller blir ”tilsidesatt”, at man mister konsentrasjonen eller kjeder seg. Terapeuter innen MBT skal derfor påpeke og utfordre forestillingsmodus, igjen på en undredende og ivaretagende måte. Eksempelvis ”de siste 10 minuttene er det som om du har sprunget fra det ene til det andre uten at noe egentlig har fenget, opplever du det også sånn?”. Dette for å utfordre en distanserende og fremmedgjørende interaksjonsform.
Under demonstrasjonsvideoene ble ingen intervensjoner skåret under dette leddet da ”pasienten” i liten grad var preget av dette og i større grad forholdt seg til innholdet i terapitimene på en ”for” følelsesnær måte som beskrives som psykisk ekvivalens.
9. Håndtering av psykisk ekvivalensmodus:
Psykisk ekvivalensmodus er betegnelse på en prementalistisk form for tenkning hvor personen har en tendens til å sidestille mentale fenomener med fysiske fenomener/virkelighet og motsatt. Man får i denne modus vanskelig for å se at der er en forskjell på subjektiv opplevelse og virkeligheten. Man får vansker med å se at andre kan tenke og oppleve virkeligheten på en annen måte enn en selv. Psykisk ekvivalens kan altså beskrives som konkretistisk tenkning hvor ”det som er opplevd, er virkelig”. I likhet med ”uberettigede oppfatninger” er her tenkningen preget av å være grovt kategorisk, eksempelvis ”han er kun ond” etc. I likhet med ”forestililngsmodus”, er dette noe som kan kjennetegne personer i større eller mindre grad, eller noe man kan falle til i perioder med stress eller i forbindelse med sterk emosjonell aktivering. Personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har ofte en overdreven opplevelse av sikkerhet knyttet til subjektive opplevelser. Alternative perspektiver forsvinner og tanker og følelser vil oftere da følges av handlinger (utagering). Det vedkommende forestiller seg og ofte frykter, eksempelvis: ”han kommer til å forlate meg og jeg klarer meg ikke uten han”, får en sterk virkelighetskarakter og gjør interpersonlige forhold dramatiske og risikofylte. Som forestillingsmodus er psykisk ekvivalens en modus som er smertefull, lite konstruktiv og tidvis farlig da risiko for utagering og selvskading øker. MBT-terapeuter bør derfor hjelpe pasienten ut av psykisk ekvivalens modus. Dette er for øvrig lettere sagt enn gjort da tilstanden ofte er ledsaget av en selvrettferdig og fastlåst posisjon. Det krever derfor stor takt og innlevelsesevne å utfordre psykisk ekvivalens.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 9:
10. Fokus på følelser:
Alle personlighetsforstyrrelser kjennetegnes ved affektiv dysregulering i en eller annen forstand. Hos personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er dette et kjernesymptom og MBT skal derfor ha et påholdende fokus på følelser. Det gjelder bevissthet om følelser, toleranse for følelser og evne til å gi adaptivt uttrykk for følelser. Hos noen pasienter dreier det seg om for liten tilgang til og bevissthet omkring følelser, hos andre om for sterke følelser eller for liten toleranse for følelser eller at følelser utageres på en uhensiktsmessig måte, eksempelvis sinne, sjalusi og misunnelse. Delleddet ”fokus på følelser” sikter i MBT spesielt til de følelsene som utfolder seg her-og-nå i terapitimen, men også til pasientens generelle følelsesbevissthet.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 10:
11. Fokus på følelser og interpersonlige hendelser:
God mentaliseringsevne innebærer at man lar seg påvirke og informere av emosjonelle reaksjoner. Evnen til å forholde seg autentisk og fleksibelt til andre mennesker uten å miste seg selv (forstille seg og undertrykke eller ikke lytte til egne følelser) forutsetter en åpenhet med hensyn til hva samvær med andre mennesker gjør med en rent følelsesmessig. Dette elementet handler om følelser og interpersonlige hendelser utenfor det terapeutiske rommet. Pasienter kommer ofte til terapi og rapporterer at de føler seg ”utafor”, ”nedtrykt”, ”ute av balanse” eller har andre symptomer, selvmordstanker, selvskadingstendenser eller lignende. Terapeuten bør da være aktiv med å knytte følelsesmessige reaksjoner til interpersonlige hendelser, spesielt de av nyere dato. I dette arbeidet bør terapeuten søke spesifikke hendelser og situasjonsforløp fremfor genereliserte utsagn om følelser. Altså utforsking av konkrete interpersonlige hendelser. Hva var det som ble sagt? Hvordan ble det sagt? Hva dette fikk pasienten til å føle? Hvordan håndterte han/hun disse følelsene? etc.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 11:
12. Bruk av ”stopp og spol tilbake”:
Denne intervensjonen er særlig anvendelig når pasienten snakker fort, ofte i en følelsesaktivert tilstand, eller når de fatter forhastede konklusjoner. Hensikten med intervensjonen er å sette ned tempoet, både for pasientens og terapeutens del da det ofte er sentralt å forstå detaljene i situasjonen som har utviklet seg i destruktiv retning. Som nevnt under forrige ledd, kan denne intervensjonen benyttes for detaljert gjennomgang av sekvenser, trinn for trinn, i et intersubjektivt perspektiv. Terapeuten bør legge merke til og stanse opp ved fortellinger som indikerer at mentaliseringsevnen er redusert. ”Stopp og spol tilbake” innbyr til å dvele, reflektere og finne ut av hvorfor og hvorledes ting henger sammen på det indre og ytre plan.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 12:
13. Bekreftelse av følelsesmessige reaksjoner:
God mentaliseringsevne avhenger i stor grad av hvordan ens emosjonelle reaksjoner som barn har blitt reflektert og besvart (speilet) av ens tilknytningspersoner. Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har ofte blitt møtt på det emosjonelle plan på skadelig vis. Følelsens kan ha blitt neglisjert, tilsidesatt, misforstått, overdrevet, angrepet eller lignende. Man ser derfor ofte en form for forvirring omkring hva som er ”normal” reaksjon. I terapi når den emosjonelle respons er kartlagt og det intersubjektive samspillet nogen lunde forstått, inntar terapeuten ikke lenger en ”ikke-vitende” holdning, men gir uttrykk for et normativt syn. Terapeuten bekrefter pasientens reaksjon, eksempelvis med å si ”uff da, det høres vondt ut”, ”det kan jeg godt forstå vekket ubehag” eller lignende, som uttrykk for at den er forståelig, at den blir tatt på alvor som en valid reaksjon, og at den kan være delt av andre i tilsvarende situasjon.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 13:
14. Fokus på forholdet til terapeuten:
MBT antas å være virksomt via en utforskende (mentaliserende) dialog. Forholdet til terapeuten er i denne utforskningen av overordnet betydning og leddet kunne like godt blitt kalt ”mentalisering av forholdet til terapeuten”. Når terapeuten fokuserer på forholdet til seg selv kan det handle om alliansen, opplevelse av terapien for øvrig, forståelse av intersubjektivitet her og nå, forståelse av følelser eller opplevelse av bekreftelser etc. Terapeuten bør benytte alle slike muligheter til å utforske den terapeutiske relasjonen, hva som foregår mellom ”de to sinn”. Vi advarer generelt mot tradisjonell bruk av overføringstolkninger som er rettet mot å generere innsikt ved å se nåtidens samspill i lys av tidlige objektrelasjoner. Overføringsfenomener bør altså håndteres som nåtidige fenomenter som er vanskelige å forstå og dermed krever å bli gjenstand for felles oppmerksomhet og utforsking. Vi foreslår en trinnvis prosess hvor man først, med ikke-vitende holdning, identifiserer og validerer følelsene i overføringen. Deretter, når hendelsene som har bidratt til overføringsreaksjonene er kartlagt og når den atferd som tankene og følelsene dette er knyttet til er gjort eksplisitt, bør terapeuten erkjenne eget bidrag. Selv om terapeuten kan være deltaker i en iscenesettelse (enactment), erkjenner terapeuten eget bidrag til pasientens opplevelse, tar på seg ansvaret, men inviterer også til videre utforsking av alternative perspektiver. Dette er en prosess som krever at terapeuten er autentisk. ”Fokus på forholdet til terapeuten” er en krevende øvelse, det er nært og sårbart og forutsetter ofte en veletablert allianse.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 14:
15. Bruk av motoverføring:
Motoverføring er terapeutens emosjonelle reaksjoner i forhold til pasienten. Disse kan ha mange kilder og vi er ikke av den oppfatning av terapeutens emosjonelle reaksjoner ”skyldes” pasienten, men at de kan brukes som en av mange kilder til forståelse av psientens indre verden. Tolkninger basert på motoverføring anbefales ikke i MBT, men inngår i en terapeutisk dialog. Dette er det flere grunner til. Det handler dels om å være rollemodell med hensyn til åpenhet, ærlighet og villighet til å utforske egne følelser, og dels handler det om terapiens preg av autensitet. MBT er et ”reelt” møte mellom to mennesker som åpent og ærlig utforsker deres innbyrdes forhold, og hvor terapeuten bør gå foran som en modell på en jordnær og nøktern måte. Når man arbeider med pasienter som har emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kan motoverføringen til tider være sterk. Terapeuten kan oppleve sinne, angst og ydmykelse eller lignende. Det er sentralt at pasienter får vitte at de setter noe i gang i andres sinn, på samme måte som det terapeuten sier og gjør påvirker pasientens sinn. Når det gjelder motoverføring, er det viktig for terapeuten å finne en passende form som ikke krenker eller har negativ terapeutisk effekt.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 15:
16. Sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser:
Det er et sentralt premiss i mentaliseringsbasert terapi at mentale fenomener er ugjennomsiktelige og at det krever et tolkningsarbeid å bringe disse fenomenene inn i verbal diskurs. Enten det gjelder den indre samtale pasienten fører med seg selv eller dialog med en annen. Slike tolkninger i betydningen forståelse av seg selv og andre kan være mer eller mindre presise og det kan alltid oppstå misforståelser. Det er et kjennetegn ved god mentalisering at man er oppmerksom på indre og ytre signaler som tyder på at man har misforstått noe, at man kontrollerer og, om det er tilfellet, at man korrigerer sin oppfattelse hvis den stemmer dårlig med saksforholdet. Altså evne til realitetstesting. I MBT bør terapeuten være en god rollemodell med hensyn til å sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser.
Videodemonstrasjon av intervensjonsledd 16:
17. Integrering av erfaringer fra samtidig gruppeterapi:
MBT er en kombinasjonsbehandling som består av individualterapi og parallell gruppeterapi. Det inngår i modellen at pasientenes opplevelser i gruppen diskuteres i individualterapien. Det forventes at pasient og terapeut samarbeider om dette. Pasienten ved uoppfordret å bidra med stoff og terapeuten ved å åstille spørsmål om pasientens opplevelser i gruppa.
Eksempler på slik fokus forekom i time 1 og store deler av time 2.
